Uitgangspunt voor arbeidsongeschiktheidsbeoordelingen door verzekeraars zijn de polisvoorwaarden, waarin duidelijk verwoord is, dat voldaan moet worden aan het arbeidsongeschiktheidscriterium. Van arbeidsongeschiktheid is sprake, indien een verzekerde vanwege een rechtstreeks en uitsluitend door medisch vast te stellen gevolg van ongeval en/of ziekte, zijn verzekerde beroep niet meer kan verrichten.

In de praktijk blijken de polisvoorwaarden minder duidelijk dan op het eerst gezicht lijkt. In dat kader hebben we de afgelopen 2 bijeenkomsten georganiseerd, over medische problematiek die op het raakvlak ligt van de definitie.

Allereerst hebben we de trias spanning, overspanning en burnout besproken in relatie tot arbeidsongeschiktheid, afgelopen jaar de somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK).

Als derde onderwerp in deze reeks van grensgevallen presenteren we nu het onderwerp fraude en arbeidsongeschiktheid.

Bekend is, dat in ongeveer 10-12% van de schademeldingen sprake is van fraude. In de praktijk komt hiervan na intensief onderzoek maar 30% aan het licht.

In deze bijeenkomst staan we stil bij de grensvlakken tussen onbewust en bewust overdrijven, waarbij er een geleidelijke overgang tussen SOLK en fraude bestaat.

Hoe meer de materiële winst door overdrijving op de voorgrond staat, hoe meer redenen bestaat om aan fraude te denken.

Tijdens de bijeenkomst zullen door medisch adviseur R.G. Steenks een aantal duidelijke en minder duidelijke vormen van fraude gepresenteerd worden. Tevens zal psychiater J.J. van Egmond een presentatie geven over secundaire ziektewinst bij patiënten die een polikliniek voor de GGZ bezoeken.

R. Poedai gaat als medisch adviseur in op het privacy- en beroepsgeheim versus fraude-onderzoek.

Tenslotte zal medisch adviseur J.M. Fokke een presentatie verzorgen over fraude bij arbeidsongeschiktheidsverzekeraars in het buitenland.

Doel zal zijn om de adviserend artsen er van bewust te maken dat fraudeaspecten vaak ten grondslag liggen aan een moeizame reïntegratiebegeleiding en duidelijk te maken hoe de afdeling fraude in die gevallen kan helpen bij verduidelijking van de situatie.