Het aantal 65-plussers in Nederland stijgt. Dit wordt mede veroorzaakt door de stijging van de gemiddelde levensverwachting. Hoewel de levensverwachting stijgt, neemt het gemiddeld aantal jaren in goede gezondheid en zonder beperkingen, nagenoeg niet toe. Bijna een kwart van de 75-plussers heeft vier of meer chronische aandoeningen en daarnaast een grotere kans op psychosociale problemen.

Vooral na het 75e levensjaar stijgt het aantal mensen met complexe zorgbehoeften dat ondersteuning nodig heeft op meerdere gebieden, en neemt ook het beroep op professionele ondersteuning toe. Voor de oudere neemt - naast het organiseren van de ondersteuning bij de toenemende beperkingen - ook het aantal te volgen behandelingen toe als gevolg van de comorbiditeit. Ouderen moeten dit allemaal weten te organiseren en op elkaar af te stemmen.

Ons huidige zorgaanbod is vooral reactief ingericht op het oplossen van acute en kortdurende gezondheidsproblemen, en is niet in staat een goed antwoord te geven op langdurige complexe zorgbehoeften van ouderen. SamenOud brengt hier verandering in.

SamenOud is een geïntegreerd zorgmodel. Het belangrijkste doel van SamenOud is het realiseren van vraaggerichte, samenhangende, proactieve en preventieve zorg waardoor de complexiteit van de zorgbehoeften van ouderen afneemt, het welbevinden toeneemt en de (overall) zorgkosten afnemen of minimaal gelijk blijven.

SamenOud verbindt maatschappelijke organisaties met het gezondheidszorgsysteem en omvat vier evidence-based – en met elkaar samenhangende – kernelementen. Deze vier kernelementen zijn:

Zelfmanagementondersteuning. Ouderen en hun families helpen actief te participeren in het zorgproces door het inzetten van evidence-based strategieën voor zelfmanagementondersteuning;

• Ontwerp van het zorgproces. Het creëren van eerstelijnszorgteams die proactieve, preventieve en samenhangende zorg en begeleiding organiseren, leveren en coördineren, het proces en de kwaliteit van zorg monitoren en follow-up van patiënten waarborgen;
• Besluitvormingsondersteuning. Het toepassen van evidence-based protocollen en richtlijnen door zowel professionals als patiënten door deze in de dagelijkse praktijk in te passen;
• Klinische informatiesystemen: gebruikmaken van een digitaal elektronisch patiënteninformatiesysteem met toegang op locatie, dat toegang geeft tot essentiële informatie voor zowel professionals als patiënten, en behandelingsplanning en opname van richtlijnen omvat.

Deze samenhangende en interacterende elementen stimuleren productieve interacties tussen een geïnformeerde en geactiveerde patiënt en een voorbereid, proactief team van professionals, wat uiteindelijk kan leiden tot verbeterde uitkomsten.

Een belangrijk middel om het doel te realiseren is het ouderenzorgteam (OT) waarin huisarts, case manager (ouderenadviseur, verpleegkundige), en de specialiste ouderengeneeskunde een belangrijke rol spelen. Het OT geeft vorm aan de langdurige vraaggerichte samenhangende proactieve en preventieve zorg aan de oudere op het gebied van wonen, zorg en welzijn. Echter, dat vereist een omslag in het denken en doen.

In de basis module ‘Anders denken anders doen’ staat de omslag in het denken en doen van de betrokken professionals centraal. De module bestaat uit verschillende elementen van het SamenOud model:

• Visie en uitgangspunten op ouderen(zorg)
• Zelfmanagement ondersteuning / eigen regie
• Beslissingsondersteuning Wonen, Welzijn en Zorg en (Klinische) Informatiesysteem
• Organisatie van de zorg